真真假假，假假真真，真亦假时假亦真！
作者 | 孔令秋
来源 | 孔较瘦
一言不发，我先上图……
心脏去哪儿了？
这个是九阴白骨爪吗？
这筋骨是修炼了《易筋经》吗？
头可断，血可流，头发不可不上油？
脑壳中似有有虫子哦，请看箭头！
一肚子都是大便
这位仁兄的睾丸是铁打的吗？
二师兄，你还不承认在想那奔月的嫦娥？
我看到了你的动脉血管
大腰子，烤两串？
我说他在做钡餐，你说悲惨不？
其实以上都是曾经在网络上流传甚广且令人脑洞大开的图片，但如果熟悉影像学的医生，可能一眼就能看出部分图片中的破绽。因为上面这些不可思议的图片有一部分来自Radiopaedia网站。该网站自2012年开始每年都发布一个愚人节特别病例，有些图片却来自《新英格兰医学杂志》这种“正经”杂志，真真假假，您分辨的出来吗？
现代医学影像诊断学发轫于1895年伦琴对X线的发现和认识。随着科学技术的进步，计算机体层成像、超声心动图、磁共振、核素扫描及心导管成像技术等逐渐成熟，并凭借各自优势，共同构成了现代心脏疾病影像诊断体系，同时也开创了心脏疾病治疗的新纪元。本期我们将简单介绍“胸片”，一项号称常规检查，却经常被心内科医生常规忽视的检查方式。其实随着各项检查影像学检查的兴起，临床医师只有提高对各项检查特点的认识，才能具备心脏大影像思维。
一. 胸片诊断心脏大小的相关知识
成像技术
1. 后前位摄影
右心缘分为上下两段：上段为上腔静脉和升主动脉的复影；下段由右心房构成。右心缘与横隔的夹角称为心膈角，有时此处可见略向下倾斜的下腔静脉影。左心缘由三段构成：上段为呈球形突出的主动脉结；中段为主肺动脉构成的肺动脉段，可呈平直线或略有凹凸；下段最大，由左心室构成。在此体位中，右室及左房不构成心缘。
心脏及大血管在胸部后前位胸片中的投影
2. 右前斜位摄影
心后缘上段由主动脉后缘、主动脉弓、气管及上腔静脉构成；下段由心房构成，其上部较长者，为狭长略呈弧形的左心房；其下部近膈肌处为右心房。降主动脉和食管位于心后缘与脊柱间的心后间隙。心前缘自上而下分别是升主动脉、主肺动脉、右心室圆锥部；下段大部分为右室段，仅膈上一小部分为右心室心尖部。
心脏及大血管在胸部后前位胸片中的投影
3. 左前斜位摄影
心前缘主要由升主动脉构成并略向前凸，前缘与胸壁间的间隙称为心前间隙。心后缘贴近脊柱，分为上下两段：下段为房室影，其上缘小部分为左心房，其下大部分为向后膨出的左心室。左、右心室见房室沟。其上段主要为血管结构，上方展开的主动脉弓，弓下方的透明区称为主动脉窗，其中可见气管分叉、左肺动脉。
心脏及大血管在胸部后前位胸片中的投影
4. 左侧位摄影
观察心脏及大血管一般取左侧位。此时大血管居中偏前，自心尖到心底右前下到后上倾斜。心前缘下段为右心室，其上部与略向上伸延的主动脉相连。升主动脉位于主肺动脉上方呈垂直走形。心后缘上段一小部分为左心房，大部分为轻度后凸的左心室，二者无明显分界。心影上方的主动脉及其下方的主动脉窗都叫左前斜位小。窗内可见类圆形的右肺动脉横断面，其下方为右肺动脉。左肺动脉在左主支气管上缘后下行并分叉。降主动脉走行在心后间隙中。
心脏及大血管在胸部后前位胸片中的投影
胸片在心血管疾病中的应用
1.心脏位置异常
根据患者心脏在纵隔中的位置和心尖指向，可确定心脏位置是否存在异常。同时根据肝脏、胃泡在上腹部的相互关系，多可以确定是否存在心房位异常。但在阅片前，应首先确定X线片的左右标示，以免因照片放置错误导致心脏位置判断失误。
某单心室患者Gleen术后，X线后前位片示心脏位于右侧胸腔,照片左上方“L”为患者左侧
2.心脏大小异常
由于心脏、大血管的选择性和/或非对成性扩张，加之心脏旋转等因素，可使心影外形呈多种不同的变化，但主要有以下几种：
（1） 二尖瓣型 主要特点为肺动脉段凸出及心尖上翘；提示二尖瓣狭窄、房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压和肺心病等。
某二尖瓣狭窄患者后前位X线摄影示肺动脉段凸出，心尖上翘
（2） 主动脉型 主要特点为肺动脉段凹陷及心尖下移；通常见于主动脉瓣疾病、高血压、冠心病或心肌病等。
后前位X线摄影示主动脉结凸出，肺动脉段凹陷，心尖下移，提示高血压改变
（3） 普大型 心脏较均匀地向两侧增大，肺动脉段平直，常见于心包、心肌损害或以右心房增大较显著的疾病。
后前位X线摄影示全心增大、肺动脉段凸出
（4）其它 如靴型心、8字心，分别反应右心射血受阻伴右室漏斗部发育不良或心上型肺静脉异位引流。心影不大，右弧分界不清或变直，以及所谓的怪异或分叶状心影则主要见于缩窄性心包炎和心脏肿瘤。
以上各型并不代表具体的心脏疾病，但可揭示心脏受累部位，为进一步诊断提供线索。
3.肺循环异常
肺循环状态可以反映心脏血流动力学及功能状态，是心脏疾病诊断的重要方面。X线摄影在反应患者整体肺肺循环改变方面有其独到优势。
(1)肺血增多 主要表现为肺纹理增多、增粗，肺静脉亦相应扩张；肺动脉段凸出，两肺门扩张；扩张的血管边缘清楚，而肺野透亮度正常。主要见于左向右分流型先天性心脏病，还可见于高排血量性心脏病，如甲亢、贫血等。
后前位X线摄影示右心增大、肺动脉段凸出，双肺纹路增多，超声诊断为房间隔缺损
(2)肺血减少 主要表现为肺纹理变细、稀疏，肺野透亮度增加；肺静脉也相应缩小；肺门动脉缩小或消失。肺动脉因病而异，可平直、凹陷或凸出，后者多为肺动脉狭窄后扩张或肺动脉高压所致。主要见于右心射血受阻的疾病，可也可见于原发性肺动脉高压或者肺动脉分支病变，如肺栓塞等。
后前位X线摄影示全心增大、肺动脉段凹陷，双肺透亮度增加，纹路稀疏，临床诊断为肺动脉闭锁
（3）肺动脉高压 肺动脉段明显凸出，肺门动脉扩张，波动增强；肺动脉外周分支纤细、稀疏，右心室增大。肺动脉高压可继发于各种心脏疾患，部分患者系特发性肺动脉高压。
肺下叶见磨玻璃样影及片状实变影；肺动脉干及双肺动脉明显扩张，肺动脉干瘤样扩张；CT诊断为左下肺动脉栓塞
应用述评
1. 优点：① X线摄影可心肺兼顾，能显示心脏房室、大血管位置、形态和大小变化；②可以反映心脏搏动以及肺循环血流动力情况，尤其是肺动脉高压的诊断，颇为简便和实用。
2. 缺点：① X线主要反映心血管系统大体形态改变和机械运动的功能异常，对心律失常和多数心脏疾病的病因学诊断缺乏特异性；②X线不能反映心脏房室和大血管的内腔及管壁，因此对于房室增大、室壁增厚、肺动脉扩张等疾病的诊断价值远远低于超声心动图和CT等；③X线检查必须与临床和实验室检查密切结合，相辅为用。