心脏扩大，超声与胸片哪个更准确？其实这一话题可算作”伪命题”，因为二者原理、侧重点不同，但笔者在临床工作中，确实经常遇到胸片和超声检查在心脏大小上出现矛盾的现象。年资较高的专家对胸片熟悉，信心也更大，认为超声测量的主观性太强；低年资的住院医师则对超声非常青睐，认为胸片已过时，即使开具胸片检查，也仅是阅读报告结论，不去主动分析图像。这种将二者割裂开来的做法都是错误的。只有掌握各种影像检查的优缺点，具备心脏大影像思维，方能在众多影像技术中做到优选，以减轻患者经济压力和减少医疗资源的浪费。
知识点小结
一. 胸片诊断心脏大小的相关知识
成像技术
1后前位摄影
右心缘分为上下两段：上段为上腔静脉和升主动脉的复影；下段由右心房构成。右心缘与横隔的夹角称为心膈角，有时此处可见略向下倾斜的下腔静脉影。左心缘由三段构成：上段为呈球形突出的主动脉结；中段为主肺动脉构成的肺动脉段，可呈平直线或略有凹凸；下段最大，由左心室构成。在此体位中，右室及左房不构成心缘。
图1. 心脏及大血管在胸部后前位胸片中的投影
2右前斜位摄影
心后缘上段由主动脉后缘、主动脉弓、气管及上腔静脉构成；下段由心房构成，其上部较长者，为狭长略呈弧形的左心房；其下部近膈肌处为右心房。降主动脉和食管位于心后缘与脊柱间的心后间隙。心前缘自上而下分别是升主动脉、主肺动脉、右心室圆锥部；下段大部分为右室段，仅膈上一小部分为右心室心尖部。
图2. 心脏及大血管在胸部右前斜位胸片中的投影
3左前斜位摄影
心前缘主要由升主动脉构成并略向前凸，前缘与胸壁间的间隙称为心前间隙。心后缘贴近脊柱，分为上下两段：下段为房室影，其上缘小部分为左心房，其下大部分为向后膨出的左心室。左、右心室见房室沟。其上段主要为血管结构，上方展开的主动脉弓，弓下方的透明区称为主动脉窗，其中可见气管分叉、左肺动脉。
图3. 心脏及大血管在胸部左前斜位胸片中的投影
4左侧位摄影
观察心脏及大血管一般取左侧位。此时大血管居中偏前，自心尖到心底右前下到后上倾斜。心前缘下段为右心室，其上部与略向上伸延的主动脉相连。升主动脉位于主肺动脉上方呈垂直走形。心后缘上段一小部分为左心房，大部分为轻度后凸的左心室，二者无明显分界。心影上方的主动脉及其下方的主动脉窗内可见类圆形的右肺动脉横断面，其下方为右肺动脉。左肺动脉在左主支气管上缘后下行并分叉。降主动脉走行在心后间隙中。
图4. 心脏及大血管在胸部左侧位胸片中的投影
诊断心脏扩大的优劣
胸片不能直接测量心脏腔室大小，只能在上述不同体位观察心脏在体表投影的大小。若将心脏比作一座房子，胸片则相当于不同时刻太阳照射下，房子在地面投影的轮廓和大小，所不同的是，胸片是垂直于胸部的投射，而阳光是带有不同角度的投射。胸片诊断心脏大小的优势在于，其能反映心脏在胸腔内的整体轮廓及其与肺、纵膈、大血管的空间位置关系，但在心脏转位等情况下，单一体位价值有限，至少需行心三位片多角度综合判断。
还需说明的是，胸片中的心影扩大并不总是与心脏大小相一致。如某心包炎的患者，其大量心包积液可导致胸片心影明显扩大，甚至呈现”烧瓶心”改变，但实际上，其心脏大小可能完全正常。
图5
如上图所示，在不同角度看同一事物，高矮胖瘦均不相同，胸片观察心脏大小即类似此原理：通过多角度轮廓可拼凑其大体形态，但缺乏具体解剖细节。
二. 超声心动图诊断心脏大小的相关知识
测量切面
1胸骨旁长轴切面
探头置于胸骨左缘第3、4肋间，扫查声束平面与右胸锁关节和左乳头的连线平行。
图6. 该切面中于舒张末期可测量左右心室壁厚度、室间隔厚度和左右心室内径
2胸骨旁主动脉短轴和肺动脉长轴切面
探头置于胸骨左缘第2、3肋间,在左心室长轴切面的基础上,将探头顺钟向旋转90°,使声束与左肩和右肋弓的连线平行。
图7. 该切面可于舒张末期右心室流出道前后径、肺动脉瓣环内径、肺动脉主干内径和左右肺动脉主干内径。
3心尖四腔心切面
探头置于心尖搏动处，声束指向右胸锁关节，室间隔由心尖向心底延伸，与三尖瓣隔瓣及二尖瓣前叶及房间隔交汇，房间隔向心底延伸止于房顶的心房穹隆。
图8. 心尖四腔切面，可在收缩末期可测量右心房长径、中份部横径。
4胸骨上窝主动脉弓长轴切面
胸骨上窝主动脉弓长轴切面探头置于胸骨上窝，指向心脏方向，探头上的方向标志对向患者左耳垂。可见一弓状大血管结构，起始段为升主动脉，弓部上端从右至左依次可见无名动脉、左颈总动脉及左锁骨下动脉，主动脉弓向左下后走行为降主动脉。
图9. 该切面可于收缩末期测量主动脉弓和降主动脉内径。
5剑突下四腔心切面
探头置于剑突下，声束指向左肩，超声平面与标准左心室长轴切面垂直，可以显示心脏的四个房室腔、两组房室瓣及房间隔和室间隔等结构。
图10. 该切面可直接于舒张末期测量右心室游离壁厚度。
诊断心脏扩大的优劣
超声心动图可直接用来测量心脏腔室大小，在不同切面中，可对心脏大小、室壁厚度、大血管直径等进行定量。同样，若将心脏比作一座房子，则超声相当于摄影师手中的单反相机或装修工人手中的软尺，我们可直接测量房间内径，但这种测量方法需要规范：即需要在统一的测量切面、测量位置、测量方法、测量时机（心动周期的时相）保证下，才能保证测量的准确性和可重复性。正是测量方法的不规范性，导致超声检查受测量者主观影响因素较大。不同测量者、同一测量者不同时间测量，其结果会存在偏差。
相对于胸片而言，超声最大的优势在于可直接显示心脏大小的细节，劣势在于不能反映心脏在胸部中的轮廓大小。对于心脏明显扩大的心衰患者，超声和胸片均可提示心脏扩大，但超声可提供左室射血分数、胸片可提供是否合并肺水肿、胸腔积液等，二者互为补充，应有机地进行结合才能为心脏血流动力学提供更多参考信息。
还需说明的是，目前超声测量中使用体表面积等进行校正的单位比较少，对于心脏腔室测量值偏大的患者，并非一定是有病理意义的异常改变，若其胸片提示心胸比完全正常，则应该结合受检者身高、体重等信息综合判断，简言之，”大块头未见得有大智慧，但大块头可以有大心脏”。
三、应用举例
病例
某40岁女性，因活动耐量下降入院，心尖四腔心切面显示双心房明显扩大，双心室偏小，M型超声显示左心室内径狭小，收缩功能测值正常。
后前位胸片提示心尖向左侧延伸过左锁骨中线，心腰消失，右心耳向右侧扩大；左、右前斜位胸片显示左心房扩大，左室未见明显扩大。其胸片亦可见心影外侧”鸡蛋壳”样改变，结合超声可诊断为缩窄性心包炎。
四、小结
1、超声心动图看心脏解剖细节，胸片看心脏、大血管整体轮廓。
2、超声测量腔室大小，胸片可测量心胸比。
3、超声可直观显示心脏扩大者血流动力学信息，胸片可显示血流动力学异常对肺部的影响。
4、超声心动图受测量者主观影响因素较大，需积极推广统一、规范的测量方法。
5、胸片受心脏转位等影响较大，且在单一体位中不同解剖结构会相互遮挡，需多个体位综合判断。
6、超声与胸片互为补充，只有全面掌握二者测量方法和读图技巧，才能做到检查优选。
下期预告
1月22日，孔医生将继续和大家共同探讨心衰与左室射血分数的话题，敬请期待！
讲者简介
孔令秋
医学硕士，成都中医药大学附属医院心内科主治医生，毕业于四川大学华西医学中心；主要研究领域为心律失常电生理检查及射频消融手术，以及住院患者床旁超声检查。承担国家及省部级科研项目3项，在《Heart》、《中华医学杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华心律失常学杂志》、《中华超声影像学杂志》等期刊发表文章20余篇；主编/译医学专著2部。现为《BMJ Case Reports》《心血管外科杂志》等审稿人、四川省医师协会高血压医师分会青年委员、成都市中西医结合学会脑心同治专业委员会委员等。
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编辑 田新芳┆美编 柴明霞┆音频后期 田新芳┆制版 田新芳